domingo, 30 de dezembro de 2012

Filtro Solar - Feliz 2013!

"Filtro solar!

Nunca deixem de usar o filtro solar
Se eu pudesse dar só uma dica sobre o futuro seria esta:
Usem o filtro solar!
Os benefícios a longo prazo
Do uso de filtro solar estão provados
E comprovados pela ciência
Já o resto de meus conselhos
Não tem outra base confiável
Além de minha própria experiência errante
Mas agora eu vou compartilhar
Esses conselhos com vocês...


Aproveite bem, o máximo que puder, o poder e a beleza da juventude.
Ou, então, esquece...
Você nunca vai entender mesmo o poder e a beleza da juventude até que tenham se apagado.
Mas pode crer, daqui a vinte anos você vai evocar as suas fotos
E perceber de um jeito que você nem desconfia, hoje em dia, quantas, tantas alternativas se escancaravam a sua frente
E como você realmente tava com tudo encima
Você não tá gordo, ou gorda

Não se preocupe com o futuro.

Ou então preocupe-se, se quiser, mas saiba que preocupação
É tão eficaz quanto mascar chiclete
Para tentar resolver uma equação de álgebra.

As encrencas de verdade da sua vida tendem a vir de coisas que nunca passaram pela sua cabeça preocupada
E te pegam no ponto fraco às 4 da tarde de um terça-feira modorrenta
Todo dia, enfrente pelo menos uma coisa que te meta medo de verdade.


Cante.

Não seja leviano com o coração dos outros.
Não ature gente de coração leviano.
Use fio dental.
Não perca tempo com inveja.
Às vezes se está por cima,
Às vezes por baixo.
A peleja é longa e, no fim,
É só você contra você mesmo.
Não esqueça os elogios que receber.
Esqueça as ofensas.
Se conseguir isso, me ensine.


Guarde as antigas cartas de amor.
Jogue fora os extratos bancários velhos.
Estique-se.

Não se sinta culpado por não saber o que fazer da vida.
As pessoas mais interessantes que eu conheço não sabiam,
Aos 22, o que queriam fazer da vida.
Alguns dos quarentões mais interessantes que conheço ainda não sabem.


Tome bastante cálcio.
Seja cuidadoso com os joelhos.
Você vai sentir falta deles.


Talvez você case, talvez não.
Talvez tenha filhos, talvez não.
Talvez se divorcie aos 40, talvez dance ciranda em suas bodas de diamante.
Faça o que fizer, não se auto congratule demais, nem seja severo demais com você.
As Suas escolhas tem sempre metade das chances de dar certo, é assim pra todo mundo.


Desfrute de seu corpo, use-o de toda maneira que puder, mesmo!
Não tenha medo do seu corpo ou do que as outras pessoas possam achar dele
É o mais incrível instrumento que você jamais vai possuir.
Dance! Mesmo que não tenha aonde além de seu próprio quarto.
Leia as instruções, mesmo que não vá segui-las depois.
Não leia revistas de beleza, elas só vão fazer você se achar feio!


Dedique-se a conhecer os seus pais.
É impossível prever quando eles terão ido embora, de vez.
Seja legal com seus irmãos. Eles são a melhor ponte com o seu passado
E possivelmente quem vai sempre mesmo te apoiar no futuro.
Entenda que amigos vão e vem, mas nunca abra mão de uns poucos e bons.


Esforce-se de verdade pra diminuir as distâncias geográficas e de estilos de vida.
Porque quanto mais velho você ficar, mais você vai precisar das pessoas que conheceu quando jovem
More uma vez em Nova York, mas vá embora antes de endurecer.
More uma vez no Havaí, mas se mande antes de amolecer.


Viaje.

Aceite certas verdades inescapáveis: os preços vão subir, os políticos vão saracotear, você, também, vai envelhecer.
E quando isso acontecer..
Você vai fantasiar que quando era jovem os preços eram razuáveis,
Os políticos eram decentes
E as crinanças respeitavam os mais velhos.
Respeite os mais velhos. E não espere que ninguém segure a sua barra.
Talvez você arrume uma boa aposentadoria privada,
Talvez case com um bom partido, mas não esqueça que um dos dois pode de repente acabar.

Não mexa demais nos cabelos, senão quando você chegar aos 40, vai aparentar 85.

Cuidado com os conselhos que comprar,
Mas seja paciente com aqueles que os oferecem.
Conselho é uma forma de nostalgia.
Compartilhar conselhos é um jeito de pescar o passado do lixo, esfregá-lo,
Repintar as partes feias e reciclar tudo por mais do que vale.


Mas no filtro solar, acredite!"

Pedro Bial

quinta-feira, 27 de dezembro de 2012

O que te impede?

Qual sua maior limitação?
Quais são seus maiores medos?
Seu maior opositor ou inimigo?
Qual a sua barreira mais alta?

Quem possui um problema de saúde limitante, conhece bem os seus muros, conhece até onde os pés podem passear...

Tenho certeza de que qualquer portador de DII adoraria ter sua rotina habitual, sem precisar ter de se adequar a x ou y atividades.

Fui a uma Dra. e ela me perguntou do que sinto mais falta...

Eu hoje sei que sentir dor é ruim, que não poder comer de tudo também é (mas hoje em dia, quem come de tudo, também adquiri outras doenças, até fatais), ter diarréia é incômodo...

Mas pensei bem e falei: Sinto mais falta da liberdade!



Como é bom viver livre, é maravilhoso não ter impedimentos, medos ou limitações.

Viver a liberdade hoje é para minha mente, que viaja, sem dor, sem medo e me leva a lugares incríveis.

Mas meu corpo não pode contemplar meus vôos mais altos...

Um Bjo.

terça-feira, 25 de dezembro de 2012

Excesso de Gases

Eliminar flatos, conhecido popularmente como pum, às vezes muito mal cheirosos, é normal e acontece a todo mundo. Porém, algumas pessoas apresentam esporadicamente uma eliminação de gases mal cheirosos com frequência elevada, geralmente associado à dor de barriga.

Neste artigo vamos abordar os seguintes pontos sobre os gases intestinais:

  • Gases do pum e do arroto.
  • Origem dos gases intestinais.
  • Alimentos que aumentam a eliminação de gases intestinais.
  • Quando os gases intestinais preocupam.
  • Tratamento para excesso de gases.
  • Cuecas que absorvem o pum
Qual é o gás do pum?

O ser humano elimina diariamente até 1,5 litro de gases pelo ânus em uma frequência de 10 a 20 flatos por dia. Boa parte deles pode passar despercebida.

Os gases do sistema gastrointestinal são compostos basicamente por cinco elementos: Nitrogênio (N2), Oxigênio (O2), Dióxido de carbono (CO2), Hidrogênio (H2) e Metano (CH4). Os cinco juntos somam 99% dos elementos presentes no pum. O arroto tem composição parecida, porém é mais rico em oxigênio e nitrogênio.

E qual deles é o responsável pelo mal cheiro? Nenhum, são todos basicamente inodoros. A culpa também não é das fezes. Ao contrário do que se imagina, o pum não cheira mal por passar pelas fezes antes de ser eliminado. O que causa mal cheiro é o 1% restante de gases, compostos principalmente por enxofre, sendo o principal o ácido sulfídrico (sulfeto de hidrogênio). Isso explica por que nem todos os puns tem cheiro ruim. Se não houver um aumento da produção de gases com enxofre, o pum pode não ter cheiro incômodo.
Excesso de gases intestinaisDe onde vem os gases?

Os gases intestinais são basicamente produzidos pelas milhões de bactérias que vivem no nosso trato digestivo e participam do processo de digestão. O gases intestinais são produzidos principalmente após metabolização de carboidratos, gorduras e proteínas ingeridas nos alimentos.

No caso dos gases no estômago, a origem principal é o ar engolido durante as refeições. Nós não reparamos, mas durante as refeições engolimos volumes enormes de ar. Também é comum haver deglutição de ar quando se mastiga um chiclete ou se fuma um cigarro. Outra fonte de gases estomacais são as bebidas gaseificadas.

Grande parte do gases deglutidos são eliminados através das eructações, conhecidas popularmente como arrotos. Porém, se o paciente tem o costume de deitar após as refeições, estes gases apresentam mais facilidade em seguir o caminho em direção aos intestinos do que retornar ao esôfago (já notou como é muito mais fácil arrotar quando se está sentado ou em pé em vez de deitado?), aumentando a eliminação de flatos.

Quais alimentos causam mais gases intestinais?

Alguns tipos de carboidratos são mais difíceis de serem digeridos no intestino delgado e, por isso, chegam em grande quantidade ao cólon, onde são metabolizados pelas bactérias. Os principais carboidratos mal digeridos são os oligossacarídeos.

Os alimentos que mais causam gases intestinais são:

- Feijão.
- Ovos.
- Cerveja (escura).
- Leite.
- Batata.
- Milho.
- Farelo de trigo.
- Brócolis.
- Aspargos.
- Alho.
- Repolho.
- Bebidas gaseificadas.
- Couve-flor.
- Cebolas.
- Refrigerantes.

Falta de exercício físico, constipação intestinal, intolerância à lactose e alterações da flora bacteriana dos intestinos por uso de antibióticos também podem causar aumento da produção de gases. Sexo anal passivo é outra causa.

O enxofre, que causa o odor desagradável do pum, normalmente é produzido após ingestão de proteínas. A carne de porco, por exemplo, costuma causar flatos com cheiro forte.

Ansiedade pode acelerar o transito intestinal, levando mais alimentos mal digeridos ao cólon, fornecendo mais substrato para as bactérias que produzem gases.

Quando o excesso de gases preocupa?

Estudos mostram que a maioria dos pacientes que se queixam de excesso de gases intestinais, na verdade apresentam a mesma quantidade de gases que a média da população. Este paciente têm é uma maior sensibilidade à presença de gases.

Eliminamos em média 500 a 1500 ml de gases através dos flatos. Por exemplo, um paciente pode se sentir desconfortável se sua eliminação diária de gases for normal, mas próxima de 1300-1500 ml. Às vezes, uma dieta mais cuidadosa pode reduzir a produção de gases para menos de 1000 ml por dia, fazendo com que o mal-estar passe. Resumindo: não é preciso ter excesso de gases, para se sentir com excesso de gases.

Pacientes com síndrome do intestino irritável ou com dispepsia funcional costumam tolerar mal pequenos aumentos na produção de gases intestinais.

Na grande maioria dos casos, o excesso de gases intestinais não indica nenhuma doença, não importando se há ou não odor forte. Os sinais de gravidade estão na presença de outros sintomas associados, como perda de peso, diarreia crônica, anorexia, anemia, sangramentos e dor abdominal. Nestes casos, uma visita ao médico é indicada.

Tratamento do excesso de gases intestinais

O modo mais fácil de controlar os gases intestinais é através de uma dieta cuidadosa. Evite alimentos que sabidamente agravam seus sintomas. Estes podem incluir lacticínios, algumas frutas e legumes, cereais integrais, adoçantes artificiais e refrigerantes. Uma dica em relação ao feijão é deixá-lo de molho durante a noite e trocar a água antes de cozinhá-lo.

Mantenha um registro de alimentos e bebidas que você ingere para conseguir identificar quais as comidas são mais incômodas. O que pode causar gases em mim, não necessariamente causará em você e vice-versa.

Além de equilibrar a dieta, também é importante praticar exercícios e reduzir o estresse.

Existem pastilhas de carvão ativado, à venda em farmácias, que ajudam a neutralizar os gases intestinais. Mas atenção: se você toma medicamentos regularmente, o carvão ativado pode inativá-los, sendo contraindicado nesses casos. Um medicamento chamado Beano ajuda a diminuir os gases intestinais. A famosa Simeticona (antiga Dimeticona) não parece ser muito efetiva, não demonstrando bons resultados nos estudos científicos. O salicilato de bismuto é uma opção para quem se queixa de flatos com mau cheiro.

Já existem no mercado brasileiro cuecas e calcinhas feitas com tecidos que absorvem o pum, diminuindo a passagem do seu cheiro. Uma delas é chamada de Under-Ease. Algumas vêm acolchoadas, reduzindo também o barulho dos flatos.

No caso dos arrotos (eructações) a principal causa é o ar engolido durante as refeições. Quanto mais rápido se come, maior é a quantidade de ar deglutido. Engolir saliva, fumar, mastigar chicletes e falar enquanto come também causam deglutição de ar. Obviamente bebidas gasosas aumentam as eructações.

Pessoas ansiosas apresentam deglutição de grande quantidade de ar, chamado de aerofagia, que causa desconforto abdominal por distensão do estômago, que por sua vez, leva a mais ansiedade. O controle da ansiedade alivia os sintomas do excesso de gases.

Leia o texto original no site MD.Saúde: GASES INTESTINAIS http://www.mdsaude.com/2008/12/gases-intestinais-o-que-o-pum-o-que-o.html#ixzz2G4YOw9Fi

Natal - O início de tudo!

Pessoal,

Eu comecei a escrever no blog por causa da ceia de Natal, podem conferir pelos posts antigos.
No natal, a ceia é restrita e nem sempre podemos exagerar, ou ao menos ceiar com todos de tudo que se é servido.

Na época, chegou junto do natal, uma tristezinha, por ter preparado praticamente toda a ceia e não ter podido comer quase nada, e me lembro de que quando todos foram embora, enfim fui comer e passei tanto mal, que me arrependi...rsrsrs

Bom, quando escrevi aquele texto, sinceramente nunca imaginei que continuaria escrevendo, tanto que passei mais de 1 ano sem sequer abrir o blog.

Depois, algo me fez continuar a escrever, pesquisar... "como nós conhecemos pouco", pensei...

Hoje, muita coisa mudou... dei entrevista, participei de um estudo americano, e hoje estou sendo cuidada por pessoas maravilhosas, que se comoveram com minha dor e estenderam a mão sem esperar por nada em troca.

Graças a internet, conheci duas Dras. maravilhosas, que acima de tudo, são pessoas incríveis, que me fizeram entender o que tenho, e não me fizeram promessas de cura, mas me ensinam a superar as dificuldades.

Nunca tinha ouvido sobre essas novas descobertas de hipersensibilidade intestinal ou supercrescimento bacteriano, enfim, encontrei pessoas que me ouviram e não me julgaram ou me deram falsas esperanças.

Muito obrigada a vocês que lêem o blog, que me acompanham, que se identificam e a vocês que me ajudaram.

Hoje é dia de festa, para um aniversariante tão especial, que é Jesus, que vive em meu coração, mas o presente foi Ele quem me deu... tudo de bom que aconteceu depois do blog e devido a ele.

Um grande abraço e força a todos...

Deixem que Ele reine hoje, e sempre, lembrem-se dEle hoje e sempre, pois este aniversariante sempre está com presentes a nos entregar!

Bjsssss


segunda-feira, 17 de dezembro de 2012

Supercrescimento Bacteriano x Diarréia Persistente

Introdução

Nos países em desenvolvimento a doença diarréica continua sendo um importante problema de saúde, principalmente para as crianças com idade inferior a 5 anos1,2. No Brasil, a mortalidade por doença diarréica em menores de 5 anos de idade é de 6,9%, sendo que uma proporção maior entre os óbitos ocorre no Nordeste do país3. Nos últimos anos, houve uma redução na mortalidade infantil por diarréia, possivelmente favorecida pela implantação do Programa de Controle da Doença Diarréica. No entanto, a morbidade por doença diarréica não apresentou o mesmo impacto positivo observado em relação à letalidade. O número de episódios diarréicos anuais mantém-se elevado nas áreas mais carentes do país. Como indicador, os dados referentes às internações hospitalares em crianças menores de 5 anos revelam que a diarréia tem se mantido entre as três primeiras causas. Também, são significativas as repercussões da doença sobre o estado nutricional das crianças, principalmente para as crianças com idade inferior a 5 anos1,2.

Em muitos países em desenvolvimento, passaram a chamar a atenção os casos de diarréia que apresentavam evolução por tempo superior a 14 dias4. Este grupo de crianças origina 30 a 60% dos óbitos por diarréia na infância e têm significativa piora do estado nutricional5-7. A Organização Mundial da Saúde, a partir de dezembro de 1987, recomenda que esses casos sejam denominados de "diarréia persistente" e que esta seja operacionalmente conceituada como "episódio de início agudo de etiologia presumivelmente infecciosa, com duração superior ou igual a 14 dias". Este conceito exclui os casos de início insidioso, evolução crônica e/ou recorrente com características de processos de má absorção determinados por doenças hereditárias, doença celíaca, síndrome da alça cega e outras. A padronização permitiu melhor estruturação e análise dos estudos, possibilitando a elaboração de medidas preventivas e terapêuticas. Verificou-se, então, que a diarréia persistente ocorre entre 2 e 20% das crianças que têm um episódio diarréico5,8-10. Esses dados levaram a Organização Mundial da Saúde e centros de pesquisa a intensificarem os estudos para aclarar a fisiopatogenia da diarréia persistente assim como otimizar o tratamento e a prevenção.

São abordados na presente revisão os aspectos da diarréia persistente relativos à fisiopatogenia, fatores de risco e conduta terapêutica.



Fisopatogenia

A partir da agressão infecciosa inicial, há uma disfunção intestinal que determina o quadro de diarréia aguda. O quadro diarréico pode persistir por fatores que perpetuam a lesão da mucosa intestinal e/ou que dificultam a sua recuperação, suplantando os mecanismos de defesa intestinais. Os principais fatores envolvidos no mecanismo fisiopatogênico da diarréia persistente estão indicados na Figura 1 e serão considerados na seqüência do texto.






• Alterações estruturais e funcionais da mucosa intestinal

As alterações histológicas intestinais que resultam do agravo agudo, geralmente infeccioso estão, por sua vez, implicadas na persistência do quadro através da ocorrência de desnutrição, alergia alimentar e alteração da microflora11-13. A desnutrição é abordada na seqüência, a alergia e a alteração da microflora nos tópicos seguintes da presente revisão.

As alterações nutricionais são decorrentes de má absorção, por redução da superfície e função intestinal. Há atrofia vilosa e hiperplasia das criptas, perda da borda em escova e redução das enzimas intracelulares e digestivas1,4,14. A menor absorção de proteínas, gorduras e carboidratos pode, por sua vez, dificultar a recuperação da mucosa intestinal lesada e, portanto, perpetuar o quadro diarréico.

A má-absorção intestinal é ainda mais importante se a criança já for previamente desnutrida. A baixa ingesta energética leva este indivíduo a desenvolver medidas adaptativas com o objetivo de nutrir órgãos nobres como o fígado, pâncreas e sistema nervoso central. A deficiência específica de proteínas leva a uma importante redução da borda intestinal em escova. Essas alterações têm papel importante na ocorrência da diarréia persistente.

A deficiência de micronutrientes e vitaminas nos desnutridos promove a manutenção da diarréia, uma vez que estes participam de funções imunológicas e reparadoras do epitélio mucoso intestinal4,15-17. A deficiência de zinco, vitamina A, piridoxina e ácido fólico alteram a imunidade celular18-19. Alguns estudos sugerem que a decifiência de aminoácidos específicos como a arginina e a glutamina possam estar envolvidos nessa deficiência imunológica18-19.

A deficiência de lipídeos também tem um importante papel causal na diarréia persistente. Estes participam da imunomodulação por constituírem grande parte da membrana das células do sistema imunológico; ao menos, parte dos receptores destas células, e por controlarem a produção das interleucinas15.

Conclui-se, pelo exposto, que a desnutrição, de uma maneira geral, e especificamente a deficiência de micronutrientes, têm papel importante na ocorrência da diarréia persistente, devido à dificuldade na recuperação da mucosa intestinal lesada.

• Aumento da permeabilidade mucosa

As alterações da mucosa que ocorrem no intestino delgado durante a diarréia aguda determinam uma alteração da permeabilidade favorecendo a maior absorção de proteínas heterólogas. Estas proteínas podem atuar como antígenos, produzindo sensibilização alérgica. Por vezes, acarretam uma resposta de hipersensibilidade com inflamação na mucosa intestinal, em que há aumento secundário da permeabilidade20. Este é um dos fatores de perpetuação do quadro diarréico sendo, geralmente, a proteína do leite de vaca o antígeno mais freqüente. Outra proteína por vezes envolvida é a da soja. Evidências de processo inflamatório imuno-mediado é observado, por vezes, nas biópsias de mucosa intestinal de crianças com diarréia persistente4,14.

Quanto mais precocemente, após o nascimento, forem introduzidas proteínas heterólogas, é maior a possibilidade de ocorrência de hipersensibilidade durante um episódio diarréico. Isto propicia a formação de complexos imunes com os antígenos da dieta, posteriormente originando alergia e diarréia persistente.

• Desequilíbrio da microflora intestinal

Dentre os mecanismos de defesa não imunológicos do tubo digestivo está a microflora intestinal. A ocorrência de superpopulação bacteriana no intestino delgado, ou a alteração de sua composição, tem sido avaliada como mecanismo perpetuador do quadro diarréico, em vários estudos4,21.

O uso de antidiarréicos, no quadro agudo, pode levar à diminuição da motilidade intestinal com diminuição do "clearance" bacteriano e aumento do número de bactérias no fluido duodenal. Este fato tem sido relacionado com a fisiopatogenia da diarréia persistente22,23. Outro tipo de alteração pode acontecer com o uso dos antibióticos. Estes, podem reduzir a flora bacteriana normal favorecendo o crescimento de algumas bactérias, o que leva ao desequilíbrio da flora e determina a diarréia persistente.

O mecanismo pelo qual a alteração da flora do intestino delgado pode levar à diarréia persistente é controverso, mas pode estar relacionado com a intolelância a carboidratos5,10. A dificuldade em associar as alterações da microflora à diarréia persistente decorre da concomitância de outros fatores, como alterações histológicas intestinais, nutricionais e imunológicas.

• Ação de enteropatógenos

Vários estudos apontam alguns enteropatógenos como possíveis causadores de diarréia persistente. Das bactérias enteropatogênicas, a Escherichia coli (E. coli) é o organismo mais freqüentemente encontrado nos quadros diarréicos persistentes24.

As E. coli expressam diferentes padrões de virulência. As que têm capacidade de aderir às células intestinais são chamadas de enteroaderentes. Estas E. coli enteroaderentes têm três tipos diferentes de fenótipos descritos, em relação à ligação com a célula intestinal: localizada (EAEC-L), difusa (DAEC-D) e agregativa (EAggEC)25,26. Destas E. coli, a difusamente agregativa (DAEC) tem sido associada mais freqüentemente com diarréia persistente, sendo a presença do tipo considerada fator de risco para quadro persistente25-27. Como mecanismo íntimo, estas bactérias apresentam na superfície fímbrias rígidas, sítio de aderência. A presença deste tipo de estrutura é transmitido e codificado por plasmídeos29,30. Estudos recentes relacionam a produção de enterotoxinas e citoxinas pela E. coli enteroagregativa com a liberação de mediadores inflamatórios, interleucina 8 e conseqüente lesão da mucosa intestinal24. Outro biotipo de E. coli pode originar diarréia persistente através da produção de uma enterotoxina termoestável31. A presença desta toxina na mucosa intestinal estimula a fosforilação do componente actina-miosina das microvilosidades e de outras proteínas responsáveis pelo transporte iônico da membrana celular, desestabilizando a borda em escova da mucosa intestinal31. A manutenção desse estímulo leva à perda da integridade da membrana celular e pode levar à morte da célula epitelial31.

Um agente freqüentemente associado aos casos de diarréia persistente é o Cryptoporidium sp que atualmente é reconhecido como agente causal de diarréia tanto em pacientes imunodeprimidos como em imunocompetentes. O Cryptosporidium sp pode causar uma moderada enteropatia com redução da altura das vilosidades intestinais e diminuição da atividade das dissacaridases levando a um desequilíbrio entre absorção e secreção, com má absorção e tendência a quadro persistente21,27.

Outros enteropatógenos são ocasionalmente causadores da diarréia persistente. Já foram constatadas a presença de Salmonella sp, E. coli enteropatogênica clássica, Aeromonas sp, Giardia lamblia, Shigella sp e Klebsiella sp27,21. Poucos estudos têm avaliado o papel dos agentes virais nos quadros de diarréia persistente. Alguns autores encontraram o Adenovírus e o Astrovírus associados à persistência da diarréia31,32.

Apesar dos enteropatógenos citados estarem mais relacionados a quadros persistentes, a presença dos mesmos pode não ter relação causal em alguns casos de diarréia persistente sendo, apenas, comensais33.

A possível ação dos enteropatógenos como causadores de diarréia persistente pode prescindir da sua manutenção no intestino. A lesão ocasionada na mucosa pode manter-se por período superior a duas semanas, principalmente em crianças de pouca idade e/ou reduzida competência imunológica. No quadro de diarréia a agressão infecciosa, que ocorre durante a fase aguda da doença, leva à atrofia vilosa com secundária perda das dissacaridases; a lactase é a mais susceptível dentre elas. Essa diminuição da lactase pode levar a uma intolerância à lactose com má absorção e risco para a persistência da diarréia.

• Disfunções do sistema imunitário

É reconhecido que as crianças com deficiência de imunidade celular têm maior incidência de diarréia persistente4,15,16. Este componente do sistema imune poucas vezes é o determinante primário da diarréia persistente. Já a deficiência da imunidade celular decorrente da desnutrição, tem sido relacionada à persistência de quadros diarréicos. Também a fagocitose, a ativação dos componentes do complemento, principalmente do C3 e a produção de interleucinas 1 e 2, estão diminuídas em pacientes desnutridos34-36.

O comprometimento da imunidade humoral, mesmo nas crianças desnutridas, ainda não está comprovado como causa de diarréia persistente. Porém, a tendência atual é a de considerar que favorece a persistência da diarréia19. A deficiência de IgA tem sido associada à diarréia recorrente e persistente. Dos defeitos imunitários primários este é o mais freqüente, acometendo 1 de cada 500 crianças18,19.



Fatores de risco

• Características do episódio agudo

Os estudos sugerem que algumas características do episódio diarréico agudo estão relacionadas a maior risco no desenvolvimento de diarréia persistente. Os quadros mais intensos, com presença de sangue ou muco nas fezes10,37,38, febre, grande número de evacuações e vômitos3,30, tendem a evoluir com a persistência da diarréia. De outra forma, a má absorção intestinal, traduzida pela presença de substâncias redutoras, diminuição do pH fecal e presença de gorduras nas fezes, tem reduzida correlação com o desenvolvimento da diarréia persistente38.

Os estudos, em sua grande maioria, não apontam nenhum tipo de alteração intestinal verificável laboratorialmente com valor preditivo para a diarréia persistente. Infere-se que outros aspectos, relacionados a fatores do hospedeiro e condições ambientais, devem estar mais relacionados com o risco de desenvolvimento de diarréia persistente.

• Faixa etária

A diarréia persistente ocorre mais freqüentemente em crianças com baixa idade, especialmente abaixo de 2 anos, com pico de incidência ao redor de 6 meses, como demonstram os diversos estudos38,39. As infecções freqüentes e a reduzida capacidade imunológica dos lactentes explicam este fator de risco.

• Estado nutricional

O estado nutricional da criança, durante o quadro infeccioso agudo, é um dos fatores de risco mais importantes para a persistência da diarréia, como observado em vários estudos realizados em Bangladesh, Índia e Brasil9-11,13,37.

A desnutrição, em virtude da falta de oferta de nutrientes, determina alterações da mucosa intestinal com redução do índice mitótico e da borda em escova. Além de predispor a mucosa intestinal à agressão, dificulta a recuperação por falta de nutrientes. Também ocorre mais intensa má absorção de gorduras, proteínas e carboidratos e disfunção imune, levando, conseqüentemente, a um círculo vicioso de desnutrição e diarréia40 .

• Baixo peso ao nascer

Os trabalhos mostram que há maior risco de diarréia e persistência do quadro no recém-nascido com baixo peso ao nascer ou com retardo de crescimento intra-uterino41,42. Na desnutrição intra-uterina ocorre atrofia da mucosa e diminuição da absorção intestinal. O desenvolvimento do sistema imunológico é bastante prejudicado pela atrofia tímica, depleção e diminuição da maturação linfocitária, que pode persistir por anos43,44.

• Infecções prévias

Infecções prévias, principalmente gastrintestinais, são indicadores do risco de crianças desenvolverem episódios diarréicos subseqüentes ou persistentes9,11. Isto está associado a um pior nível e condição socioeconômica, onde é maior a transmissão de enteropatógenos. Eventualmente decorre de imunodeficiência primária45.

• Alimentação durante o episódio diarréico agudo

As proteínas do leite de vaca e de soja possibilitam o desenvolvimento de alergia, durante a diarréia aguda, com aumento do risco de quadro persistente9,37,46. Também constitui fator de risco o desmame precoce.

Alguns autores sugerem que a ingestão de lactose poderia prolongar a diarréia aguda em crianças47-49. Apesar dos vários estudos, os resultados são inconclusivos, levando à tendência de manutenção da lactose durante a diarréia.

• Medicamentos usados durante o episódio agudo

Antibióticos e obstipantes podem alterar a microflora do intestino delgado e estão associados à persistência da diarréia4,9.

• Condições socioeconômicas e culturais

As piores condições de moradia, abrangendo aglomeração e falta de saneamento básico, são conhecidos fatores de diarréia aguda e persistente. O pior nível educacional dos pais está atrelado a maus hábitos de higiene; nas famílias socioeconomicamente carentes há maior risco para a persistência da diarréia33,50.



Tratamento

O estudo dos mecanismos fisiopatogênicos e dos fatores de risco da diarréia persistente permite propor medidas terapêuticas e preventivas com o objetivo de diminuir seu impacto na morbi-mortalidade infantil.

• Medicamentoso

Com vistas a eliminar patógenos ou reduzir a microflora, vários antibióticos foram estudados em casos de diarréia persistente: gentamicina, sulfametoxazol-trimetropim, ciprofloxacin29-31. Com os dados disponíveis no momento, não existe suporte técnico-científico para a recomendação do uso de antimicrobianos objetivando esterilizar a microflora duodenal ou qualquer outro enteropatógeno na diarréia persistente.

A colestiramina, um quelante de sais biliares51 e medicamentos obstipantes também não têm, até o presente, indicação formal para o tratamento da diarréia persistente.

• Dietético

A diarréia persistente está associada à desnutrição, em um círculo vicioso. A recuperação nutricional é um ponto central no tratamento dos casos de diarréia persistente. Os vários estudos mostram que a absorção intestinal não está totalmente prejudicada na maioria dos casos e que o estímulo alimentar na luz do intestino é importante para a recuperação e regeneração da mucosa. O efeito nutricional negativo da diarréia persistente decorre, em parte, da anorexia que a criança pode apresentar durante o período de doença e das práticas alimentares com baixa oferta calórico-protéica. Ao final, freqüentemente, há comprometimento do crescimento pôndero-estatural da criança.

A dieta ideal deve ser balanceada do ponto de vista protéico e calórico para que se possa recompor o epitélio intestinal e manter as condições fisiológicas da criança. Outro aspecto importante é a necessidade de reposição de micronutrientes que normalmente encontram-se diminuídos nas crianças desnutridas. O zinco parece ser um dos micronutrientes mais importantes. A suplementação de zinco a desnutridos durante a fase aguda da diarréia, principalmente quando iniciada nos 3 primeiros dias, tem relação significativa com a redução do período de doença52-54. Na profilaxia, alguns autores observaram que a suplementação diária de 10 a 20 mg de zinco, para lactentes, por um período de 6 a 12 meses, pode levar a uma redução na incidência de diarréia aguda (de 14% a 37%) e de 20% das diarréias persistentes20,52.

Não há proposta para tratamento da diarréia persistente com vitamina A. Porém, na profilaxia, estudos têm observado redução importante na morbi-mortalidade relacionada à diarréia, com a suplementação periódica de vitamina A para crianças de 6 meses a 5 anos de idade55. Esta redução pode ter ocorrido em virtude da proteção às mucosas que a vitamina A confere, reduzindo, conseqüentemente, a ocorrência de diarréia persistente37,56.

Portanto, uma dieta adequada deve oferecer uma boa relação protéico/calórica, elevado teor calórico e reposição de micronutrientes. A ingesta calórica deve ter, pelo menos, 110 kcal/kg/dia57. Adicionalmente, deve ser acessível econômica e culturalmente, para as crianças, nas diversas populações. A Organização Mundial da Saúde recomenda que a terapia dietética tenha característica apropriada para a idade, limitado conteúdo de lactose (leite de vaca), inclua suplementação multivitamínica e mineral, seja oferecida em pequenas amostras, com freqüência de pelo menos 6 vezes ao dia e privilegie o aleitamento materno, caso ainda esteja presente. É recomendada a amamentação exclusiva até os 4 - 6 meses de idade57. Para as crianças que não estão recebendo mais aleitamento materno há uma interessante proposta, que é a relactação. Há grupos desenvolvendo pessoal para orientar a mãe neste processo, com bons resultados.

Não obstante o fato da maioria dos estudos mostrarem boa tolerância ao leite de vaca nos episódios de doença diarréica aguda, nos casos de diarréia persistente a manutenção do leite de vaca é controversa47. Vários autores avaliaram diferentes derivados do leite de vaca1,2,5. Uma opção a ser considerada nos casos de diarréia persistente, portanto, seria o leite fermentado ou "yogurt". O processo de fermentação aumenta a digestibilidade da lactose devido à presença da galactosidase existente no "yogurt" e, além disto a modificação do conteúdo protéico do leite, torna-o mais facilmente digerível.

Alguns autores promovem a diminuição do aporte de lactose na dieta pela adição de cereais, normalmente disponíveis em casa, ao leite. A redução da quantidade de leite e portanto da lactose ingerida pelas crianças, melhora a diarréia10. Outra opção dietética pode ser o "leite de soja", que não contém lactose, principalmente pelo seu baixo custo. Adicionalmente, a alergia à proteína do leite de vaca é contornada com este produto vegetal. O "leite de carne de frango" também foi bastante utilizado por ser isento de lactose, hipoosmolar e com boa digestibilidade, porém o reduzido teor calórico pode causar desnutrição.

Uma dieta composta por hidrolizado protéico, mono ou dissacarídeos e triglicérides de cadeia média ou longa tem mostrado-se eficaz no tratamento da diarréia persistente, em países desenvolvidos.

Todas as opções dietéticas descritas têm seus pontos favoráveis em relação à melhora da diarréia persistente e podem ser utilizadas. No entanto, um fato importante é que muitas vezes essas dietas são iniciadas dentro do hospital; quando as crianças têm alta, muitas vezes são interrompidas, o que pode levar à recaída da diarréia ou perda de peso. Este fato pode ser decorrente de dificuldade no preparo ou disponibilidade. Para contornar estes problemas, sugere-se o uso de mistura de alimentos existentes em casa - batata, macarrão, trigo, milho, caroço de algodão, que têm impacto benéfico na evolução de quadros diarréicos46,49.



Conclusões

Pelos estudos disponíveis, conclui-se que a tendência da terapêutica nutricional é a de usar alimentos baratos e amplamente disponíveis para a população. Alguns casos de diarréia persistente podem necessitar de internação: desnutridos graves ou moderados, associação de infecções sistêmicas como sepse ou pneumonia, presença de sinais de desidratação e idade inferior a 4 meses de idade. A adoção de bons hábitos de higiene é fundamental para a interrupção do quadro e a profilaxia de novos episódios.


Fonte: http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/index.php?p=html&id=563

domingo, 16 de dezembro de 2012

Disbiose intestinal - Conhecendo um pouquinho...

A disbiose intestinal é definida como o desequilíbrio da flora intestinal, entre os microorganismos benéficos e patogênicos, que resulta em uma situação desfavorável à saúde do indivíduo.

A presença da disbiose leva a um desequilíbrio no organismo por via dos seguintes mecanismos: não absorção de vitaminas (causando cansaço); inativação de enzimas digestivas, resultando em prejuízos à digestão e induzindo a fermentação; desconjugação de sais biliares, comprometendo a digestão e absorção de lipídeos; síntese de promotores de neoplasias, como as nitrosaminas e destruição da mucosa intestinal, levando a hipersensibilidade, ativando, deste modo, o sistema imunitário.



O trato intestinal, além da simples nutrição, precisa defender-se da invasão de uma gama de microorganismos hostis prontamente preparados para atacar o intestino quando este encontra-se debilitado. O controle biológico realizado pelas microfloras que colonizam as superfícies ou mucosas do organismo humano descreve um poderoso mecanismo ecológico que, em associação com os dispositivos de defesa mecânicos, químicos e imunológicos nos protegem contra as investidas por parte dos agentes infecciosos.

Habitualmente, em um quadro de disbiose, observa-se a diminuição da flora saprófita, que engloba os Lactobacillus acidofillus e as Bifidobactérias. Raramente observa-se esse desequilíbrio em conseqüência da exagerada proliferação da Candida albicans, responsável por causar diarréias recorrentes, má absorção com desnutrição crônica de nutrientes essenciais, perda de peso, dores abdominais, persistentes sem causas identificáveis, perturbações do sono e manifestações de depressão e/ou ansiedade.

A disbiose é uma das causas desencadeantes da síndrome de hiperpermeabilidade intestinal, no qual é observado um quadro inflamatório na mucosa intestinal que, com o passar do tempo, leva a uma desnutrição crônica e no desenvolvimento de afecções auto-imunes e alérgicas.
Além das causas anteriormente citadas, a disbiose também pode ser causada por outros fatores, como:
  • Má alimentação, com ingestão elevada de proteína, de açúcar, de gordura e com baixa ingestão de fibras;
  • Estresse;
  • Baixa secreção de sucos digestivos;
  • Intoxicação por agrotóxicos e metais pesados;
  • Uso abusivo de álcool e cigarro;
  • Uso indiscriminado de certos fármacos, como antibióticos, antiinflamatórios, antiácidos e corticóides.
No diagnóstico dessa condição, alguns aspectos devem ser levados em consideração, como: o histórico clínico do paciente, caso haja a presença de constipação, flatulência e/ou distensão abdominal; o exame clínico que pode revelar abdômen hipertimpânico e dor à palpação, especialmente do cólon descendente; avaliação pela eletroacupuntura de Voll; culturas bacterianas das fezes.
A terapia consiste basicamente em duas abordagens, sendo uma dietética e outra baseada na administração de prebióticos e/ou probióticos. Nos casos mais severos, pode ser necessária a realização de hidrocolonterapia.

O tratamento dietético deve ser feito evitando-se a ingestão de carne vermelha, leite de vaca e seus derivados, leite de cabra, açúcar refinado e alimentos processados, passando a adotar uma dieta rica em fibras.
Os prebióticos são fibras que possuem a capacidade de reequilibrar a flora microbiana do intestino, pois são substratos da fermentação de microrganismos benéficos.

Atualmente são encontrados alimentos enriquecidos com essas fibras, sendo que as mais conhecidas são a inulina e o FOS (frutooligosacarídeos)
O tratamento com os probióticos (preparações alimentícias ou farmacêuticas na qual são encontrados microorganismos definidos e vivos) é imprescindível, pois leva à recolonização intestinal com microorganismos benéficos, restabelecendo o equilíbrio intestinal, a integridade da mucosa e, conseqüentemente, o equilíbrio funcional do organismo.

A prevenção da disbiose se dá por meio da adoção de práticas simples, como:
  • Evitar a automedicação e consumo exacerbado de fármacos;
  • Evitar bebidas alcoólicas em excesso, bem como o tabagismo;
  • Adotar uma alimentação adequada e balanceada;
  • Elevar o consumo de fibras (25g/dia);
  • Beber, pelo menos, 2 litros de água por dia.
Fontes:
http://drpaulomaciel.com.br/as-medicinas/alergia-alimentar/disbiose-intestinal-e-intestino-irritavel/
http://www.nutricio.com.br/disbiose-intestinal.htm
http://www.psicnet.psc.br/v2/site/temas/temas_default.asp?ID=1543
http://www.cristinasales.pt/Diagnostico-Funcional/Texts/Text.aspx?PageID=172&MVID=1000080
http://www.ufpel.edu.br/cic/2007/cd/pdf/CS/CS_02003.pdf

sábado, 15 de dezembro de 2012

Síndrome do Intestino Irritável - Aprendendo a Diferenciar

O que é?
 
É um conjunto de manifestações gastro-intestinais crônicas ou recorrentes não associadas a qualquer alteração bioquímica ou estrutural conhecida até hoje. O número de pessoas afetadas por essa síndrome alcança 10-20% da população em países europeus ou nos Estados Unidos. Entre os que procuram atendimento médico, a maioria são mulheres, geralmente no final da adolescência ou antes dos 30 anos.
 
Como se desenvolve?
 
A causa da Síndrome do Intestino Irritável (SII) não é bem conhecida e, portanto, não se sabe como, a partir de um certo momento, uma pessoa passa a apresentar os sintomas.
Acredita-se que alterações nos movimentos que propagam o alimento desde a boca até o ânus (motilidade intestinal) e nos estímulos elétricos, responsáveis por esse movimento intestinal, estejam envolvidos.
 
Já se observou, também, que indivíduos com Síndrome do Intestino Irritável, têm um limiar menor para dor proveniente da distensão intestinal, ou seja, menores volumes de gás ou fezes dentro do intestino são capazes de gerar uma sensação, interpretada pelos pacientes como dor, enquanto que indivíduos sem a síndrome provavelmente não seriam perturbados por estímulos semelhantes.
Alterações psicológicas como depressão e ansiedade são mais freqüentes em pacientes com Síndrome do Intestino Irritável que procuram atendimento médico. É possível que essas pessoas percebam e reajam de maneira mais intensa a estímulos menores.
 
O que se sente?
 
Os principais sintomas são dor e distensão abdominal associados a um aumento da freqüência diária de evacuações e amolecimento das fezes.
Períodos sintomáticos podem se alternar com períodos assintomáticos de até vários anos, mas que, por fim, tendem a recorrer.
A dor geralmente é do tipo cólica, intermitente e mais localizada na porção inferior do abdômen. Costuma aliviar com a evacuação e piorar com estresse ou nas primeiras horas após as refeições.
As fezes, na maioria dos pacientes, são diarréicas (amolecidas ou aquosas) podendo conter muco. Outros pacientes queixam-se de constipação (evacuam menos do que seu habitual ou menos de uma vez por semana).
 
São, também, sintomas comuns em pacientes com Síndrome do Intestino Irritável:
distensão abdominal ou sensação de estofamento,
alternância entre períodos de diarréia e constipação,
flatulência excessiva (gases),
sensação de esvaziamento incompleto após a evacuação.


 
Como o médico faz o diagnóstico?
 
O diagnóstico é feito com base nos sintomas apresentados pelo paciente. Para que se possa firmar o diagnóstico não deve haver alterações ao exame clínico ou em exames laboratoriais.
Geralmente, o médico solicita exames gerais de sangue e de fezes capazes de detectar as parasitoses mais freqüentes.
Esses exames não têm a intenção de confirmar o diagnóstico de Síndrome do Intestino Irritável, e sim, de afastar outras causas de sintomas semelhantes, já que não há exame capaz de comprovar o diagnóstico de SII.
 
Em indivíduos com início dos sintomas após os 40 anos e naqueles com história familiar de câncer de cólon, uma avaliação através de colonoscopia, ou, menos freqüentemente, de Enema Baritado com Duplo Contraste, é indicada para afastar essa possibilidade.
A presença de febre, sangramento, anemia, perda de peso, sintomas durante a noite e diarréia de grande volume e freqüência não são características da Síndrome do Intestino Irritável e devem desencadear a investigação de outra causa.
 
Como se trata?
 
Inicialmente é necessário um esclarecimento do médico para o paciente sobre sua doença.
O conhecimento de que se trata de uma doença de evolução benigna e que não acarreta ou progride para nenhuma outra circunstância mais grave é um passo muito importante, capaz de, por si só, tranqüilizar e fazer com os sintomas sejam melhor tolerados.
 
O fato de fatores psicológicos poderem estar associados e mesmo desencadearem períodos mais sintomáticos e de não serem encontradas alterações capazes de explicar o quadro não devem fazer pensar que esses são imaginários. Eles existem, porém sua causa e mecanismo ainda não podem ser explicados pelo conhecimento científico de hoje.
 
Uma dieta rica em fibras costuma ser útil em pacientes com queixa de constipação, e o melhor trânsito intestinal pode ajudar pacientes cuja queixa é flatulência excessiva.
Certos alimentos são mal tolerados pelos pacientes com SII. A confecção de um diário alimentar correlacionando sintomas com os alimentos ingeridos previamente pode ser capaz de detectar alimentos desencadeantes.
 
Alguns vegetais como feijão, repolho, couve-flor, cebola crua, uva e ameixa são causadores de dor ou distensão em certos pacientes. Vinho, cerveja e alimentos ou bebidas com cafeína (café, chá, etc) também podem ser mal tolerados.
 
A grande maioria dos pacientes melhora com a compreensão de sua doença e com alterações alimentares. Casos em que algum sintoma é especialmente incômodo, medicamentos sintomáticos dirigidos diretamente para tratar a diarréia, constipação ou dor abdominal podem ser usados.
Em alguns casos, o uso de medicação antidepressiva é benéfico.
 
Nenhuma medicação foi até hoje comprovada como eficaz no tratamento da Síndrome do Intestino Irritável. Deve-se ter grande cautela ao usar medicamentos sobre os quais há muita propaganda, porém que não tenham sua real validade e, principalmente, segurança, bem estabelecidos.
 
Como se previne?
 
Como o conhecimento das causas e mecanismos da doença ainda são pouco conhecidos, não se sabem formas de prevenção.
A busca de atendimento médico para esclarecimento do quadro e manejo de sintomas específicos, evita que a doença cause maiores conseqüências na vida dos pacientes.
 
A Síndrome do Intestino Irritável deve ser lembrada como uma doença:
crônica e recorrente,
sem prevenção ou tratamento específico,
com características altamente benignas,
sem risco aumentado de evoluir para qualquer doença mais grave, e que, geralmente, permite que seus portadores mantenham inalteradas sua qualidade de vida e produtividade.

Fonte de Pesquisa: http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?395

sábado, 8 de dezembro de 2012

A Vida é um DESAFIO

É necessário sempre acreditar que o sonho é possível
Que o céu é o limite e você ..., é imbatível
Que o tempo ruim vai passar, é só uma fase
E o sofrimento alimenta mais a sua coragem
Que a sua família precisa de você
Lado a lado se ganhar pra te apoiar se perder
Falo do amor entre homem, filho e mulher
A única verdade universal que mantém a fé
Olhe as crianças que é o futuro e a esperança
Que ainda não conhece, não sente o que é ódio e ganância
Eu vejo o rico que teme perder a fortuna
Enquanto o mano desempregado, viciado, se afunda
Falo do enfermo, falo do são
Falo da rua que pra esse louco mundão
Que o caminho da cura pode ser a doença
Que o caminho do perdão às vezes é a sentença
Desavença, treta e falsa união
A ambição como um véu que cega os irmãos
Que nem um carro guiado na estrada da vida
Sem farol no deserto das trevas perdidas
[...]
Falo do cérebro e do coração
Vejo egoísmo, preconceito, de irmão para irmão
A vida não é o problema, é batalha, desafio
Cada obstáculo é uma lição, eu anuncio
É isso aí voce não pode parar
Esperar o tempo ruim vir te abraçar
Acreditar que sonhar sempre é preciso
É o que mantém os irmãos vivos



[...]

"O aprendizado foi duro e mesmo diante desse
revés não parei de sonhar, fui persistente
porque o fraco não alcança a meta
[...]



"É isso aí, você não pode parar
Esperar o tempo ruim vir te abraçar
Acreditar que sonhar sempre é preciso
É o que mantém os irmãos vivos"

Geralmente quando os problemas aparecem
A gente tá desprevenido né não?
Errado
É você que perdeu o controle da situação
Perdeu a capacidade de controlar os desafios
Principalmente quando a gente foge das lições
Que a vida coloca na nossa frente
Você se acha sempre incapaz de resolver
Se acovarda ...
O pensamento é a força criadora
O amanhã é ilusório
Porque ainda não existe
O hoje é real
É a realidade que você pode interferir
As oportunidades de mudança
Tá no presente
Não espere o futuro mudar sua vida
Porque o futuro será a consequência do presente
Parasita hoje
Um coitado amanhã
Corrida hoje
Vitória amanhã
Nunca esqueça disso, irmão
  


Racionais MC's

sábado, 1 de dezembro de 2012

Síndrome de Retirada em Tomadores Crônicos de Corticosteróides

Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.44 n.1 São Paulo Jan./Mar. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42301998000100014

Artigo de Revisão
Efeitos sistêmicos e síndrome de retirada em tomadores crônicos de corticosteróides
S. Faiçal, M.H. Uehara
Disciplina de Endocrinologia ¾ Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Paulo ¾ Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP.
 
 
 
SÍNDROME DE RETIRADA
 
Duas situações são extremamente delicadas ao manusearmos os corticosteróides: seus efeitos colaterais e a chamada "síndrome de retirada", consistindo em sinais e sintomas decorrentes da diminuição ou retirada total do corticóide.

A introdução da corticoterapia implica, durante seu uso, na ocorrência dos efeitos colaterais acima descritos; entretanto, sua suspensão é, também, potencialmente danosa devido à possibilidade de dois eventos: a síndrome de retirada e a insuficiência adrenocortical secundária (supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal — HHA). A primeira, descrita por Amatruda44, caracteriza-se por anorexia, letargia, náuseas, artralgias, fraqueza, perda de peso, descamação da pele e febre, sendo marcada pela integridade do eixo HHA, estabelecido por vários índices, além de se documentar a ausência de recrudescência da doença de base.

Os mecanismos pelos quais a síndrome de retirada ocorre ainda são desconhecidos; entretanto, duas hipóteses são possíveis: 1) variação da concentração sérica devido à mudança de altas para baixas doses de glicocorticóide, induzindo sintomatologia semelhante à insuficiência adrenal secundária; ou 2) relativo grau de resistência aos glicocorticóides cursando com status hipocortisolêmico.

A classificação em quatro subtipos, para síndrome de retirada, foi proposta por Dixon45, sendo caracterizadas, respectivamente, como:

Tipo I — evidências clínicas, bioquímicas e hormonais da supressão do eixo HHA, demonstradas de maneira rigorosa;

Tipo II — recrudescência dos sintomas da doença de base pela qual a corticoterapia foi instalada, com normal resposta do eixo HHA;

Tipo III — presença dos sintomas característicos da síndrome, porém com resposta normal do eixo HHA e sem recrudescência da doença de base e cujos sintomas melhoram com o retorno da administração do glicocorticóide acima da dose fisiológica (25mg de cortisona ou equivalente). Esse tipo pode ser definido como dependência, seja esta física ou psicológica;

Tipo IV — presença de demonstrada insuficiência do eixo HHA, porém sem sintomas da síndrome ou da doença de base.

Desse modo, a situação do paciente no momento da retirada do corticosteróide será extrememente variável, dependendo do esquema e da duração da terapia medicamentosa.

RECUPERAÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-ADRENAL
 
A supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal em pacientes em corticoterapia é bem estabelecida; anormalidades nos níveis basais de cortisol sérico e em resposta ao estímulo com ACTH exógeno46 ou ao stress, como a hipoglicemia, já têm sido demonstradas. Melby47 já dizia: "supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal é um dos mais prevalentes e potencialmente danosos riscos induzidos pela corticoterapia". Entretanto, correlação entre parâmetros clínicos e hormonais da supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal não tem sido demonstrada regularmente, enquanto que a administração de glicocorticóides por longo período mostra uma variação importante em suprimir a resposta do eixo HHA48. Assim, essa variabilidade entre pacientes, no que diz respeito à recuperação do eixo, após a suspensão do medicamento, é dependente da dose e do tempo (vários estudos já documentaram esse fenômeno).

Livanou49 demonstrou que a maioria dos pacientes que utilizavam 7,5 a 10mg/dia de prednisona ou equivalente possuía níveis normais de cortisol basal após um mês de suspensão da medicação; no entanto, a resposta do eixo ao stress (por exemplo, hipoglicemia induzida por insulina) só estaria recuperada totalmente após um ano de suspensão do hormônio; demonstrou, ainda, que pacientes recebendo menos de 7,5mg/dia de prednisona ou equivalente tinham níveis de cortisol basal e recuperação do eixo ao stress mais rápido que os que recebiam mais de 10mg/dia, principalmente naqueles em uso inferior a 18 meses.

Outros estudos em pacientes fazendo uso de 50 a 60mg/dia de prednisona por cinco dias50 ou 40mg/dia por 21 dias51 demonstraram uma transitória supressão do eixo HHA, com recuperação total em 5 a 10 dias após a interrupção da droga.

Graber52 avaliou, prospectivamente, a recuperação do eixo HHA em tomadores crônicos e demonstrou que: um mês após suspensão do corticóide, os níveis séricos de cortisol basal e pós-estímulo com ACTH exógeno eram subnormais, assim como os níveis de ACTH endógeno; após 2 a 5 meses, os níveis de ACTH eram normais ou até elevados, com níveis de cortisol basal e pós-estímulo com ACTH exógeno permanecendo abaixo dos valores normais; após 6 a 9 meses, o nível de cortisol basal era normal, enquanto que a resposta ao ACTH exógeno ainda permanecia subnormal; após 9 meses, tanto os níveis basal e pós-estímulo com ACTH eram normais.

Os pacientes tomando glicocorticóide em dias alternados ou em dose única têm níveis suprimidos de cortisol basal, porém possuem resposta normal ou quase normal ao stress.

Portanto, os corticosteróides, amplamente utilizados por médicos generalistas e de diferentes especialidades, são drogas com alto potencial de morbi-mortalidade, desde que não adequadamente manuseados. Por isso, sempre ao introduzir esses medicamentos, devemos ter em mente os seguintes princípios: utilizá-los o menor tempo possível, existência de outra alternativa terapêutica menos deletéria, associação com outra droga que diminua as doses necessárias dos corticosteróides, o esquema em dias alternados é viável como opção e, por último, prevenir efeitos colaterais se o indivíduo já é suscetível.
 
 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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