Síndrome de Retirada em Tomadores Crônicos de Corticosteróides

Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.44 n.1 São Paulo Jan./Mar. 1998

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42301998000100014

Artigo de Revisão

Efeitos sistêmicos e síndrome de retirada em tomadores crônicos de corticosteróides

S. Faiçal, M.H. Uehara

Disciplina de Endocrinologia ¾ Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Paulo ¾ Escola Paulista de Medicina, São Paulo, SP.

 

 

 

SÍNDROME DE RETIRADA

 

Duas situações são extremamente delicadas ao manusearmos os corticosteróides: seus efeitos colaterais e a chamada "síndrome de retirada", consistindo em sinais e sintomas decorrentes da diminuição ou retirada total do corticóide.

A introdução da corticoterapia implica, durante seu uso, na ocorrência dos efeitos colaterais acima descritos; entretanto, sua suspensão é, também, potencialmente danosa devido à possibilidade de dois eventos: a síndrome de retirada e a insuficiência adrenocortical secundária (supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal — HHA). A primeira, descrita por Amatruda⁴⁴, caracteriza-se por anorexia, letargia, náuseas, artralgias, fraqueza, perda de peso, descamação da pele e febre, sendo marcada pela integridade do eixo HHA, estabelecido por vários índices, além de se documentar a ausência de recrudescência da doença de base.

Os mecanismos pelos quais a síndrome de retirada ocorre ainda são desconhecidos; entretanto, duas hipóteses são possíveis: 1) variação da concentração sérica devido à mudança de altas para baixas doses de glicocorticóide, induzindo sintomatologia semelhante à insuficiência adrenal secundária; ou 2) relativo grau de resistência aos glicocorticóides cursando com status hipocortisolêmico.

A classificação em quatro subtipos, para síndrome de retirada, foi proposta por Dixon⁴⁵, sendo caracterizadas, respectivamente, como:

Tipo I — evidências clínicas, bioquímicas e hormonais da supressão do eixo HHA, demonstradas de maneira rigorosa;

Tipo II — recrudescência dos sintomas da doença de base pela qual a corticoterapia foi instalada, com normal resposta do eixo HHA;

Tipo III — presença dos sintomas característicos da síndrome, porém com resposta normal do eixo HHA e sem recrudescência da doença de base e cujos sintomas melhoram com o retorno da administração do glicocorticóide acima da dose fisiológica (25mg de cortisona ou equivalente). Esse tipo pode ser definido como dependência, seja esta física ou psicológica;

Tipo IV — presença de demonstrada insuficiência do eixo HHA, porém sem sintomas da síndrome ou da doença de base.

Desse modo, a situação do paciente no momento da retirada do corticosteróide será extrememente variável, dependendo do esquema e da duração da terapia medicamentosa.

RECUPERAÇÃO DO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-ADRENAL

 

A supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal em pacientes em corticoterapia é bem estabelecida; anormalidades nos níveis basais de cortisol sérico e em resposta ao estímulo com ACTH exógeno⁴⁶ ou ao stress, como a hipoglicemia, já têm sido demonstradas. Melby⁴⁷ já dizia: "supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal é um dos mais prevalentes e potencialmente danosos riscos induzidos pela corticoterapia". Entretanto, correlação entre parâmetros clínicos e hormonais da supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal não tem sido demonstrada regularmente, enquanto que a administração de glicocorticóides por longo período mostra uma variação importante em suprimir a resposta do eixo HHA⁴⁸. Assim, essa variabilidade entre pacientes, no que diz respeito à recuperação do eixo, após a suspensão do medicamento, é dependente da dose e do tempo (vários estudos já documentaram esse fenômeno).

Livanou⁴⁹ demonstrou que a maioria dos pacientes que utilizavam 7,5 a 10mg/dia de prednisona ou equivalente possuía níveis normais de cortisol basal após um mês de suspensão da medicação; no entanto, a resposta do eixo ao stress (por exemplo, hipoglicemia induzida por insulina) só estaria recuperada totalmente após um ano de suspensão do hormônio; demonstrou, ainda, que pacientes recebendo menos de 7,5mg/dia de prednisona ou equivalente tinham níveis de cortisol basal e recuperação do eixo ao stress mais rápido que os que recebiam mais de 10mg/dia, principalmente naqueles em uso inferior a 18 meses.

Outros estudos em pacientes fazendo uso de 50 a 60mg/dia de prednisona por cinco dias⁵⁰ ou 40mg/dia por 21 dias⁵¹ demonstraram uma transitória supressão do eixo HHA, com recuperação total em 5 a 10 dias após a interrupção da droga.

Graber⁵² avaliou, prospectivamente, a recuperação do eixo HHA em tomadores crônicos e demonstrou que: um mês após suspensão do corticóide, os níveis séricos de cortisol basal e pós-estímulo com ACTH exógeno eram subnormais, assim como os níveis de ACTH endógeno; após 2 a 5 meses, os níveis de ACTH eram normais ou até elevados, com níveis de cortisol basal e pós-estímulo com ACTH exógeno permanecendo abaixo dos valores normais; após 6 a 9 meses, o nível de cortisol basal era normal, enquanto que a resposta ao ACTH exógeno ainda permanecia subnormal; após 9 meses, tanto os níveis basal e pós-estímulo com ACTH eram normais.

Os pacientes tomando glicocorticóide em dias alternados ou em dose única têm níveis suprimidos de cortisol basal, porém possuem resposta normal ou quase normal ao stress.

Portanto, os corticosteróides, amplamente utilizados por médicos generalistas e de diferentes especialidades, são drogas com alto potencial de morbi-mortalidade, desde que não adequadamente manuseados. Por isso, sempre ao introduzir esses medicamentos, devemos ter em mente os seguintes princípios: utilizá-los o menor tempo possível, existência de outra alternativa terapêutica menos deletéria, associação com outra droga que diminua as doses necessárias dos corticosteróides, o esquema em dias alternados é viável como opção e, por último, prevenir efeitos colaterais se o indivíduo já é suscetível.

 

 

 

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